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segunda-feira, fevereiro 15, 2010





HEMOSTASIA

Explanaremos o assunto seguindo a seqüência dos itens apresentados no quadro abaixo.
1 - Introdução

2 - Hemostasia primária

3 - Hemostasia secundária

.Mecanismo da coagulação
.Anticoagulação
.Fibrinólise

1 - Introdução
CLIQUE NAS FIGURAS PARA AMPLIÁ-LAS



Figura 1:Início da formação do trombo hemostático. (clique na figura para aumentar)


Como é visto na figura 1, as plaquetas (em azul) aderem à fibrila de colágeno (adesividade plaquetária) e, para que a adesividade seja estável, é importante a interação com o fator "von Willebrand" (glicoproteina de adesividade).
Após a adesividade, outras plaquetas vão aderir às plaquetas unidas ao colágeno formando um aglomerado (agregação plaquetária).
Esse processo se faz em poucos segundos e costuma-se designa-lo por hemostasia primária, reservando-se a expressão hemostasia secundária para a ativação dos fatores que levam à formação da trombina e, conseqüentemente, da fibrina. Este segundo processo demora vários minutos para ser completado e é de suma importância porque, para que o trombo hemostático primário seja efetivo, ele deverá ser consolidado pela ação da trombina e pela participação da fibrina.
Devemos ter em mente que essa subdivisão é puramente didática pois, há interdependência e simultaneidade na participação das plaquetas, dos fatores plasmáticos e da parede lesada do vaso.


2 - Hemostasia primária

Antes de entrarmos nesse tópico, vamos falar, resumidamente, da estrutura da plaqueta sob o ângulo da microscopia eletrônica; assim, ficará mais fácil entendermos as explicações que se seguem. Ver Figura 2



Figura 2: A = PLAQUETA NÃO ATIVADA - 1 = Sistema canalicular aberto. 2 = Mitocôndria. 3 = Grânulos de glicogênio. 4 = Sistema tubular denso. 5 = Corpo denso. 6 = Grânulo alfa. 7 = Microfilamentos. 8 = Microtubulos circunferenciais. 9 = Membrana plaquetária. Entre a membrana plaquetária e os microtubulos circunferenciais há os filamentos submembranas. B = PLAQUETA ATIVADA - Deformação das plaquetas e contração dos microtubulos circunferenciais e dos filamentos submembrana com fusão dos grânulos. Detalhes no texto. (clique na figura para aumentar)


Na Figura 2 vemos as alterações das plaquetas após sua ativação. Em A está representada uma plaqueta, com sua forma discóide, antes da ativação. Podemos identificar, pela microscopia eletrônica, diversas organelas e, particularmente, os grânulos a e os corpos densos, que contêm várias substâncias que serão liberadas para o plasma através do sistema canalicular aberto.
Os corpos densos contêm: cálcio, serotonina, ATP e ADP. Os grânulos alfa contêm: fator von Willebrand, fibronectina, fibrinogênio, ß-tromboglobulina, trombospondina, fator de crescimento derivado da plaqueta (PDGF), fatores da coagulação V e VIII e uma proteína neutralizadora de heparina (fator 4 plaquetário).
Em B está representada a plaqueta após ativação, que será descrito a seguir.
Após ativação, as plaquetas sofrem metamorfose, ou seja, tomam a forma esférica, irregular, com grandes pseudópodes. Os microtubulos circunferenciais e os filamentos submembranas se contraem, comprimindo os diversos componentes dispersos no citosol. Com isso, esses elementos são espremidos e formam uma massa no centro da plaqueta acarretando a eliminação de diversas substâncias pelo sistema canalicular aberto, em especial, as contidas nos corpos densos e nos grânulos alfa.

Além das plaquetas, a célula endotelial vascular participa intensamente para que se realize o trombo hemostático primário. Numa citação de Mannucci e Remuzzi, uma protease, a metaloproteinase, cliva fisiologicamente o vWF. Essa protease degrada os multímeros de tamanho "ultra-grande" de vWF, armazenados nos corpos de Weibel-Palade das células endoteliais vasculares. A ação da metaloproteinase gera fragmentos de pequeno, médio e grande tamanhos que vão compor a molécula do Fator von Willebrand (vWF), que por sua vez é secretado para o sangue e para o subendotélio.

No subendotélio o depósito desse fator forma a matriz que concorre para a adesividade das plaquetas.

Para complementar os dados referentes às plaquetas e ao subendotélio, vamos fazer comentários sobre os receptores que tomam parte na função plaquetária, primeiro na adesividade ao colágeno (Figuras 3 e 5) e, posteriormente, na agregação plaquetária.
Os componentes desses receptores são glicoproteinas que se associam formando complexos.

Figura 3: Participação dos receptores plaquetários e do colágeno: GP Ia/IIa = receptor da fibrila de colágeno (específico para a plaqueta). vWF = Fator von Willebrand. GP Ib/IX/V = receptor da plaqueta para o vWF. GP IIb/IIIa = receptor da plaqueta para o vWF e para o fibrinogênio. GP Ib/IX/V = receptor da plaqueta para a trombina. Detalhes no texto. (clique na figura para aumentar)

Na Figura 3 podemos ver que o complexo GP Ia/IIa funciona como receptor da fibrila de colágeno para o vWF.
Já os complexos GP Ib/IX/V e IIb/IIIa são os receptores plaquetários para o vWF. Desse modo, o vWF serve de ponte entre os citados receptores promovendo, assim, a adesividade da plaqueta ao colágeno que foi exposto após a lesão do endotélio. Nesse momento em que a plaqueta adere ao colágeno, ela é ativada e libera, além de outras substâncias, o ADP que é um ativador plaquetário.
Por outro lado, o complexo GP Ib/IX/V, também é receptor para a trombina, enzima que promoverá a ativação plaquetária juntamente com o ADP e que comentaremos no item hemostasia secundária, pois a trombina é gerada após ativação do mecanismo da coagulação.

Bonnefoy e colaboradores mostraram que o fibrinogênio também pode mediar a adesividade das plaquetas à uma superfície e entre as plaquetas. O fibrinogênio solúvel somente propicia a agregação das plaquetas quando estas estão ativadas pelos agonistas, tais como o ADP e a trombina. O receptor das plaquetas para esse fim é a GP IIb/IIIa.
Assim, o fibrinogênio faz uma ponte entre os receptores GP IIb/IIIa de duas plaquetas. Esse receptor também é usado pelo fibrinogênio adsorvido em superfície porém, essa ligação, ao contrário da anterior, não requer a ativação plaquetária.

Queremos destacar que a ligação das substâncias citadas aos respectivos receptores, e a de outras substâncias não citadas, se dá com maior ou menor facilidade na dependência de um mecanismo, que vem sendo estudado intensamente, conhecido como "shear rate/stress".

"Shear rate" corresponde à interface do sangue circulante com a parede vascular. Em outras palavras, é a velocidade de deslocamento da lâmina de sangue circulante, mais próxima à parede do vaso. As plaquetas dessa camada de sangue são, justamente, aquelas que entrarão em contato com o subendotélio exposto após a lesão do endotélio.
"Shear stress" representa a força de colisão das plaquetas entre si e da plaqueta com uma superfície, por exemplo, a fibrila de colágeno. No fenômeno de "shear rate" as plaquetas são arrastadas em uma superfície; já no "shear stress" elas se chocam com a superfície. É importante ressaltar que esse segundo fenômeno verifica-se mais intensamente quando existe formação de turbilhão. Acontece com freqüência em casos patológicos, quando há formação de placas de ateroma ou quando há estrangulamento da luz do vaso.

Como mencionamos anteriormente, o "shear rate/stress" aumenta ou diminui a capacidade de uma substância ligar-se ao seu receptor. Quando diversas substâncias têm a propriedade de ligação a um mesmo receptor, a variação do grau do "shear rate/stress" facilitará ou dificultará a ligação de cada substância.
Como exemplo, citamos a interação do vWF com o complexo GP Ib/IX/V que é facilitada com a intensificação do "shear rate/stress".
Outro exemplo é a ligação entre duas plaquetas pelo fibrinogênio e o receptor GP IIb/IIIa que fica facilitada pelo "shear stress" fisiológico.
Maiores detalhes serão fornecidos pelos trabalhos apresentados em Bibliografia Consultada onde, com um simples clique, você obterá o texto integral.




Figura 4: Esquema das reações bioquímicas que levam à geração de Tromboxane A2, de Prostaciclina e ativam a actina e a miosina, responsáveis pela contração dos microtubulos circunferenciais e dos filamentos sub-membrana. Detalhes no texto.(clique na figura para aumentar)

Decorrente da ação do colágeno, do ADP e da trombina, ocorrem tanto na membrana plaquetária quanto no seu interior, diversas reações que conduzem às transformações físico-químicas referidas anteriormente. Na Figura 4 destacamos duas dessas reações: a primeira, promove a geração de tromboxane A2 pela plaqueta que leva à agregação plaquetária e de prostaciclina (PGI2), pela célula endotelial, que tem ação inversa; a segunda reação produz a metamorfose plaquetária que inclui a fusão dos grânulos, e de outros componentes, com a conseqüente secreção de diversas substâncias que participam do mecanismo hemostático (uma delas é o ADP).

Na primeira reação, o ácido aracdônico é liberado de dois fosfolipídios da membrana - fosfatidilinositol e fosfatidilcolina. Essa liberação depende da ação das enzimas das membranas da plaqueta e da célula endotelial, - fosfolipase C e fosfolipase A2 que são ativadas quando as substâncias, acima referidas, se ligam aos receptores correspondentes. Com a participação da enzima ciclo-oxigenase, são produzidas as endoperoxidases.
Até esse ponto as reações são comuns, tanto para as plaquetas quanto para as células endoteliais; daí em diante, nas plaquetas, forma-se o tromboxane A2 com a participação da enzima tromboxane-sintetase, e nas células endoteliais, é formada a prostaciclina com a participação da prostaciclina-sintetase.

Na segunda reação, as alterações morfológicas plaquetárias decorrem da participação da miosina e da actina, proteínas responsáveis pela contração plaquetária e a conseqüente secreção já referida.

Além dessas duas reações, é importante assinalar que o ADP liberado pela plaqueta promove alteração da conformação do complexo de glicoproteinas IIb/IIIa o que permite a ligação do fibrinogênio ao referido complexo e, conseqüentemente, a união entre plaquetas (agregação plaquetária).
Com o exposto, já temos os elementos, importantes, para desenhar o trombo hemostático primário e apresenta-lo na Figura 5.
Figura 5. Trombo hemostático primário completo. Detalhes no texto.(clique na figura para aumentar)


Como vemos na Figura 5, o trombo hemostático primário está formado pelas plaquetas aderidas à fibrila de colágeno tendo como ligante (seta 2) GP Ia/IIa do colágeno, vWF como ponte e GP Ib/IX/V da plaqueta (adesividade plaquetária). As plaquetas estão aderidas umas às outras pelo ligante (seta 1) GP IIb/IIIa das plaquetas tendo o fibrinogênio como ponte (agregação plaquetária).

Ressaltamos que esse trombo não está completo para uma hemostasia efetiva e que pode desfazer-se com facilidade. Para que ele seja completado (consolidado), são imprescindíveis as participações dos mecanismos de coagulação, anticoagulação e fibrinólise que descreveremos a seguir.

3 - Hemostasia secundária

Considera-se como hemostasia secundária as ativações dos mecanismos de coagulação, anticoagulação e fibrinólise que vão atuar no trombo hemostático primário para torna-lo estável.
Esses três sistemas são compostos por substâncias na forma inativa e, para atuarem, necessitam ser ativadas. Para representar qualquer substância na forma ativada, usamos a letra minúscula "a". Exemplo: a forma inativa do fator X é representada por FX e a ativa por FXa.
Outra nota de valor é a de que os fatores II, VII, IX e X, ao serem fabricados no fígado, necessitam da Vit. K para torna-los aptos na ligação aos fosfolipídios com o auxílio do cálcio e, desse modo, poderem agir.
No fígado, no momento da síntese desses fatores, uma carboxilase que depende da Vit. K, cataliza uma reação de adição de um grupo carboxil em um resíduo de ácido glutâmico o que faz com que esses fatores passem a ter dois resíduos de ácido carboxiglutâmico. A importância disso é que esse duplo resíduo de ácido carboxiglutâmico liga-se ao cálcio que, por sua vez, é o responsável pela ligação do fator à superfície fosfolipídica carregada negativamente. Isso torna possível a atividade biológica do fator ativado.
É precisamente nesse ponto que os antagonistas da Vit. K (como o varfarim) atuam. Os referidos sistemas atuam concomitantemente, e permanecem em equilíbrio dinâmico nos estados de normalidade.

Como veremos, as reações de ativação se passam em grupos de poucas substâncias que denominamos por complexos. Esses complexos estão sempre associados a uma superfície - da fibrila de colágeno, da célula endotelial, da plaqueta ou do monócito.
A finalidade principal dessas reações é a de gerar trombina, que será imprescindível na ativação das plaquetas que formam o trombo primário, na geração de fibrina que reforça o trombo hemostático e na ativação dos fatores V, VIII e XIII.
É importante destacar dois setores da circulação sangüínea onde as substâncias dos mecanismos da coagulação, da anticoagulação e da fibrinólise, bem como as plaquetas, se comportam de forma diferente - o do sangue circulante, onde as substâncias e as plaquetas estão na forma inativa, e no local da injúria vascular (micro-ambiente hemostático), onde elas são ativadas.
Mecanismo da coagulação

Na Figura 6 apresentamos um esquema global e simplificado do mecanismo da coagulação.
Figura 6. Esquema geral do mecanismo de coagulação. São destacadas cinco reações que, no texto a seguir, serão detalhadas e representadas esquematicamente. (clique na figura para aumentar)

A ativação do mecanismo de coagulação tem inicio por duas vias diferentes: 1 - via intrínseca e 2 - via extrínseca. Essas duas vias correspondem, respectivamente, às reações 1 e 2 descritas abaixo.
A denominação de via intrínseca deriva do fato de que na ativação tomam parte, apenas, os fatores circulantes da coagulação, enquanto na via extrínseca um fator não circulante - fator tecidual (TF), proveniente da célula endotelial, é o desencadeante.

Reação 1:
conhecida por via intrínseca ou por fase de contato da coagulação. Começa quando o FXII se une à fibrila de colágeno sub-endotelial que fica exposta após lesão do vaso sangüíneo (Figura 7).




Figura 7. (Reação 1) HMWK = Cininogênio de alto peso molecular. PK = Pré-Calicreina. K = Calicreina (clique na figura para aumentar)

Ao se unir à fibrila de colágeno, o FXII forma um complexo com o cininogênio de alto peso molecular (HMWK) e com a pré-calicreina (PK). Na união do FXII com o HMWK e o colágeno, o FXII é ativado (FXIIa). O FXIIa ativa o FXI que, por sua vez, ativa outros fatores da coagulação. O FXIa também ativa a PK e a transforma em calicreina (K) que acelera a ativação do FXII.
É importante ressaltar que esse início da ativação da coagulação (caminho intrínseco) pelos fatores contato que levam à ativação do FXI não é o mais importante para a ativação do restante do mecanismo. A razão para isso está em que a deficiência dos fatores contato não leva a doenças hemorrágicas, e conhecemos um outro inicio da ativação do mecanismo da coagulação que será descrito a seguir.


Reação 2:
conhecida por via extrínseca. Depende de um fator não-circulante - fator tecidual (TF) - que é uma lipoproteina que faz parte das membranas celulares.

Quando a célula endotelial sofre lesão, expõe o TF que ativa o FVII na presença do cálcio (Figura 8). Fica então formado um complexo com a participação do TF, FVII e do cálcio.



Figura 8. (Reação 2) TF = fator tecidual. Ca = cálcio.
(clique na figura para aumentar)


Reação 3: Como pode ser visto na Figura 9, essa reação é o ponto de convergência das duas reações descritas anteriormente.



Figura 9. (Reação 3) Ativação do FX. Detalhes no texto.
(clique na figura para aumentar)


Nesse ponto, o FVIIa gerado durante a reação dos fatores do caminho extrínseco, e o FXIa gerado pelos fatores do caminho intrínseco, vão ativar os fatores IX e X com a participação do FVIII. Nessa reação forma-se um complexo onde os fatores IX e X estão ligados pelo cálcio a fosfolipídios de membrana celular.
Desse modo, a geração do FXa é conseqüência da ativação dos dois caminhos (intrínseco e extrínseco) que iniciam a coagulação sangüínea.


Reação 4:
nessa fase, como pode ser visto na Figura 10, será gerada a trombina, o agente principal da coagulação sangüínea.

Figura 10. (Reação 4) Ativação da protrombina (FII). Detalhes no texto.(clique na figura para aumentar)


A geração da trombina que decorre da ação do FXa sobre a protrombina (FII), com a participação do FV e do cálcio, se faz na presença de fosfolipídio em laboratório, ou do fosfolipídio da membrana de qualquer célula. Entretanto, quando essa reação acontece na membrana plaquetária, a geração da trombina é acelerada milhares de vezes.

Reação 5:
como é visto na Figura 11, a trombina é o pivô da coagulação sangüínea com ação em múltiplos pontos no processo hemostático.

Figura 11. (Reação 5) Ação da trombina. Pq = plaqueta. Detalhes no texto. (clique na figura para aumentar)


Além da ativação das plaquetas no trombo hemostático, a trombina ativa os fatores V, VIII, XIII e atua sobre o fibrinogênio. Na ação sobre o fibrinogênio, há liberação de fibrinopeptídios A e B gerando os monômeros de fibrina. Os monômeros de fibrina ligam-se longitudinalmente e lateralmente formando os polímeros de fibrina. Essa fibrina formada é conhecida por fibrina solúvel porque, os monômeros que a formam estão ligados por pontes de hidrogênio. Com esse tipo de ligação, a fibrina dissolve-se facilmente em solução de uréia.
Nesse ponto, é importantíssima a atuação do FXIIIa pois, graças a esse fator, os monômeros de fibrina ficarão ligados covalentemente, o que confere insolubilidade à fibrina. Daí decorre a designação de fibrina estável.

Mostramos até agora como o organismo é capaz de construir um trombo hemostático efetivo. Todas as reações referidas têm lugar no microambiente hemostático e, a quantidade de trombina gerada nesse local possui o potencial para coagular todo o sangue circulante. Desse modo, a difusão da trombina, e de outros fatores ativados, precisa ser impedida para que não se estenda para a circulação sangüínea e, caso isso venha a ocorrer, é importante que essas substâncias sejam neutralizadas.
Para que tudo isso não aconteça, o organismo lança mão de importantes mecanismos que serão comentados no item sobre anticoagulaçao.



Anticoagulação

Ação anticoagulante da fibrina: já no próprio trombo hemostático, a fibrina apresenta intensa ação protetora impedindo que grande parte da trombina escape desse local. Para se ter idéia dessa ação protetora, a fibrina formada na coagulação de 1 ml de plasma absorve 1.000 U de trombina.

Ação protetora do fluxo sangüíneo: a trombina e os demais fatores da coagulação, que escapam do micro-ambiente hemostático, são diluídos na corrente sangüínea o que os impede de agir e, além disso, os tornam vulneráveis à inativação.


Ação protetora do sistema reticuloendotelial: as células do sistema reticuloendotelial afastam da circulação, por meio da fagocitose, qualquer material com capacidade de ativar os fatores da coagulação (material tromboplástico), procedendo do mesmo modo com a fibrina e com seus produtos de degradação.

Inibidores da coagulação (anticoagulantes): os principais são a Antitrombina III, as Proteínas C e S e o Inibidor da Via do Fator Tecidual (TFPI). Ver Figura 12.

Figura 12. Em azul os fatores da coagulação e em vermelho os anticoagulantes. SH = Sulfato de heparam. TFPI = Inibidor da via do fator tecidual. TF = Fator tecidual. ATIII= Antitrombina III. TM = Trombomodulina. PC = Proteína C. PS = Proteína S.(clique na figura para aumentar)

A ATIII ao formar complexos com vários fatores da coagulação, particularmente com os fatores II, IX, X e XI, os inativa. Essa inativação é potencializada pela heparina e pelo sulfato de heparam (molécula semelhante à heparina que está presente na superfície da célula endotelial).

A PC torna-se uma protease ativa ao formar um complexo com a TM (proteína presente na superfície da célula endotelial) e o FIIa (trombina), sendo auxiliada pelo co-fator PS. A PCa promove a proteólise dos fatores V e VIII inibindo, desse modo, a geração de trombina.

O TFPI forma um complexo com o TF e o FVII que inibe o FX.



Fibrinólise

Por fim, após a ação protetora dos anticoagulantes, a fibrina que for gerada fora do microambiente hemostático e a fibrina do trombo hemostático, após cumprida sua função, serão lisadas pela ativação do mecanismo fibrinolítico.
As enzimas, com função ativadora, que tomam parte no mecanismo fibrinolítico, são serina-proteases por apresentarem um sítio ativo composto pelos aminoácidos: serina, ácido aspártico e histidina. Já os inibidores do sistema fibrinolítico, são membros da superfamília "serpin" (serine proteinase inhibitor). Elas têm como característica um sítio reativo específico (Arg-X ou Lys-X) que, após clivagem pela sua enzima alvo, leva à formação de um complexo formado pelo inibidor acoplado à enzima alvo.
O agente principal do sistema fibrinolítico é a plasmina. Segundo Collen, a designação de sistema fibrinolítico é inadequada; isso porque a fibrinólise é apenas uma resultante da atividade da plasmina. Outra resultante, também de grande importância, decorre de sua ação sobre as matrizes metaloproteinases (MMPs) que têm a propriedade de degradar a matriz extracelular (ECM).
Collen sugere a designação de Sistema do Plasminogênio ao invés de Sistema Fibrinolítico.

Como pode ser visto na Figura 13, a plasmina é gerada a partir do plasminogênio após ação dos ativadores do plasminogênio: ativador do plasminogênio de tipo tecidual (t-PA) e ativador do plasminogênio de tipo uroquinase (u-PA).
Na geração da plasmina pelo u-PA, esse ativador se liga ao seu receptor celular u-PAR que leva à formação da MMP responsável pelos fenômenos de migração celular e remodelação tecidual. Maiores detalhes sobre esse tipo de reação podem ser vistos no artigo de
[Collen, D.]

Figura 13. Em verde representamos os componentes de ativação e em vermelho os de inibição. t-PA = Ativador do plasminogênio de tipo tecidual. u-PA = Ativador do plasminogênio de tipo uroquinase. u-PAR = Receptor celular do u-PA. Alfa2-AP = Alfa2-Antiplasmina. FDP = Produto de degradação da fibrina. PAI = Inibidor dos ativadores do plasminogênio. MMP = Matriz metaloproteinase. ECM = Matriz extracelular. TIMP = Inibidor tecidual da MMP.(clique na figura para aumentar)

Entretanto, a reação que se relaciona ao mecanismo hemostático, e que vamos descrever, é a da fibrinólise. Nessa reação o plasminogênio é transformado em plasmina pela ação do t-PA. A plasmina, ao atuar sobre a fibrina, gera os produtos de degradação da fibrina (FDP).

Há distinção na intensidade de ação dos componentes do sistema fibrinolítico na dependência do meio em que atuam, se na superfície da fibrina (fase sólida) ou no sangue circulante (fase líquida). Na Figura 14 representamos na parte superior a fase líquida e na inferior a fase sólida.

Figura 14. PG = Plasminogênio. FDP = Produto de degradação da fibrina. t-PA = Ativador, de tipo tecidual, do plasminogênio. Alfa2-AP = Alfa2-Antiplasmina. (clique na figura para aumentar)

O t-PA apresenta alta afinidade pelo plasminogênio na superfície da fibrina e baixa afinidade no sangue circulante. Isso parece decorrer da facilitação da ligação do t-PA ao plasminogênio pela fibrina.
O t-PA e o seu inibidor (PAI) são sintetizados e secretados pelas células endoteliais e são depurados, rapidamente, pelo fígado. A célula endotelial tem a propriedade de promover a ligação do plasminogênio e do t-PA à sua superfície e, por via do Anexin II, impede a reação das duas substâncias.
O plasminogênio também se liga à membrana de outros tipos de células, além da célula endotelial, entretanto, a Lipoproteina(a) [Lp(a)] compete com o plasminogênio nessa ligação, o que impede sua ativação na superfície celular.
O t-PA ativa o plasminogênio na superfície da fibrina com intensidade 100 vezes maior do que no sangue circulante (fase líquida), o que colabora para confinar a ação da plasmina, em casos de normalidade, onde a fibrina é formada.
Por outro lado, a plasmina gerada e fixada na superfície da fibrina é protegida da rápida inativação por parte da Alfa2-AP, o que não se verifica na fase líquida.

Há muito tempo é sabido que a trombina possui ação inibitória sobre a fibrinólise.
Essa ação inibitória é exercida por uma enzima que decorre da ativação de um zimogênio (proenzima) pela trombina, tendo como cofator a trombomodulina.

Essa enzima foi identificada, recentemente, por cinco grupos de pesquisadores, independentemente. Dentre esses pesquisadores está Laszlo Bajzar que se refere à molécula, com tal propriedade, como "thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Em alguns artigos a palavra "activatable" é substituidada por "activable".

A ativação do TAFI acontece após a formação de um complexo ternário composto pela trombina (enzima)/trombomodulina (cofator) / TAFI (substrato).

É sabido que o plasminogênio se liga às lisinas do carbono terminal da fibrina e, desse modo, adquire uma conformação que possibilita sua maior ativação.

Segundo Bajzar, o TAFI ativado (TAFIa), provavelmente, inibe a fibrinólise ao catalizar a remoção das lisinas do carbono terminal da fibrina, indispensavel para a ligação do plasminogênio. Com a diminuição da quantidade de plasminogênio ligado à fibrina, a fibrinólise também ficaria reduzida.

A hemostasia é um complexo mecanismo desencadeado pelo organismo para coibir uma hemorragia. Ela se passa nos vasos de pequeno calibre (arteríola terminal , vênula pós-capilar e capilar) e para que tenha sucesso, é necessário que construa um tampão (trombo hemostático) na altura da lesão vascular.
Para a formação do trombo hemostático participam as plaquetas, inúmeras substâncias do sangue circulante e a própria parede vascular no local da lesão.
Mostramos na Figura 1 os primeiros acontecimentos para a formação do referido trombo.
TESTES LABORATORIAIS

Como em qualquer setor da medicina, aqui também é imprescindível lançar mão dos três meios de coleta de dados para chegar a um diagnóstico: história da doença atual (HDA) com a história pregressa pertinente (HP), história familiar (HF) e exames complementares.

Resolvemos comentar esse tópico considerando os três itens, concomitantemente, deixando de trata-lo de forma didática, mas adotando uma postura prática e objetiva, obedecendo aquela que o médico empregará para resolver tais problemas.
Ressaltamos que, apesar da importância dos dados coletados na HDA e na HF, nos distúrbios hemorrágicos, os testes laboratoriais dirigidos para os componentes hemostáticos, são prioritários. A razão para isso está em que, na maioria das vezes, somente com eles chegaremos ao diagnóstico de certeza, e deles dependeremos para o acompanhamento do paciente quando houver distúrbio hemorrágico.

Por estas razões, encaminharemos o nosso raciocínio tendo como base os exames para o estudo da hemostasia e usaremos os dados obtidos pela HDA e pela HF para nortearmos as investigações.

Dividiremos esse tópico em dois itens:

1 - Exames de rotina : o número mínimo necessário de testes para descobrir anormalidade no mecanismo hemostático, acompanhados da anamnese dirigida para distúrbios hemorrágicos. 2 - Exames empregados para esclarecimento do defeito hemostático.
Os exames mais específicos para caracterizar as doenças e síndromes hemorrágicas mais freqüentes, e mais raras, serão citados quando falarmos delas.

1 - Exames de rotina

Como pode ser visto na Figura 1, consideramos como exames de rotina, para o fim citado, o tempo de protrombina (TP), o tempo de cefalina, também conhecido como tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), o tempo de sangramento (TS) e a contagem de plaquetas (CPq).



Figura 1: Na área azul constam os fatores cujo defeito é identificado pelo tempo de tromboplastina parcial ativado. Na área amarela estão os fatores cujo defeito é identificado pelo tempo de protrombina. Observar que os fatores X, V, II e I (fibrinogênio) quando alterados, prolongam os dois testes. HMWK = Cininogênio de alto peso molecular. PK = Pré-calicreina. TF = Fator tecidual. Pq = Plaqueta. O FXIII está fora do alcance desses testes. Detalhes no texto.

Na Figura 1, os fatores que fazem parte da área amarela, quando têm o nível reduzido ou algum impedimento para o seu funcionamento (anticoagulante ou defeito na estrutura molecular), alteram o TP. Já os defeitos dos fatores da área azul alteram o TTPa.
Vemos que os fatores X, V, II e fibrinogênio fazem parte das áreas azul e amarela, o que quer dizer que quando têm defeitos, ou seus níveis estão diminuídos no sangue, alteram o TP e o TTPa.

O FXIII não é atingido pelos dois exames citados; faremos, posteriormente, comentários sobre a identificação de sua alteração.

Visto isso, temos que considerar algumas exceções importantes:

a - Para cada fator da coagulação, a diminuição do nível somente altera o exame correspondente, a partir de determinado limite. Como pode ser visto no artigo de Aledort e colaboradores (ver texto integral em bibliografia), níveis de 15-18% de FVIII não alteraram o TTPa do hemofílico estudado. Também foi normal o TTPa de um hemofílico com FIX de 23%. Nesses casos, dados obtidos na coleta das HP e HF puderam despertar a suspeita de algum distúrbio no paciente.

b - Como pode ser visto na Figura 1, a diminuição do nível de FXIII não leva à alteração desses dois exames. Nesse caso, suspeitaremos de defeito desse fator quando houver hemorragia no momento ou nas HP e HF, particularmente quando os pais apresentarem consangüinidade.

c - Além do TTPa não se alterar com a variação do nível do FXIII, também não se altera com a diminuição do nível do FVII.

d - O inverso acontece com os fatores XII, HMWK e PK. A diminuição sangüínea do nível desses fatores altera o TTPa, porém, não há qualquer possibilidade de sangramento, espontâneo ou induzido por cirurgia.

e - O nível baixo de fibrinogênio nem sempre altera o TP e o TTPa, entretanto, o tempo de trombina (TT) e a dosagem do fator podem chamar a atenção para o distúrbio. Entretanto, é importante lembrar que o TT ainda é normal até o fibrinogênio atingir o nível mínimo de 1000 mg/L.

Por fim, além dos exames citados, para completar os exames de rotina, citamos o tempo de sangramento (TS) e a contagem de plaquetas (CPq).
O TS de maior sensibilidade é aquele em que se faz uma incisão no antebraço com tamanho e profundidade uniformizados por um molde, ou por meio de um dispositivo que dispara uma lâmina. Em ambos os casos, as incisões são feitas com um manguito mantendo a pressão em 40 mm de Hg. Dependendo do método, o normal máximo vai de 7 a 10 minutos.

O TS alterado serve para indicar diminuição numérica das plaquetas ou alteração funcional. Também aqui, temos que ter em mente que níveis de plaquetas até 50.000/µL podem apresentar TS normal.
O dismorfismo plaquetário no esfregaço sangüíneo, pode oferecer indicio de distúrbio funcional plaquetário.

Observações sobre os exames de rotina:

¤ Tempo de protrombina (PT)
Alguns laboratórios fornecem, apenas, o PT do paciente e fazem referência aos valores normais do método.
Esse modo de informar deixa muito a desejar, e poderá acarretar sérios problemas para o acompanhamento de pacientes que estão recebendo anticoagulação.

A razão para isso é que os resultados do PT variam na dependência da tromboplastina que está sendo empregada no referido teste.
O PT é o tempo obtido após a adição de cálcio à mistura de tromboplastina com plasma a ser estudado.
Acontece que a atividade da tromboplastina varia de fabricante para fabricante e, quando do mesmo fabricante, a atividade varia de partida para partida.
Em outras palavras, a determinação do PT de um plasma dará resultados diferentes se usarmos tromboplastinas de diferentes origens, ou de diferentes partidas.

Desse modo, com a finalidade de uniformizar os resultados do teste, a Organização Mundial de Saúde apresenta uma tromboplastina que serve de referência para a padronização das tromboplastinas empregadas no PT.
Assim, com essa tromboplastina padrão, os fabricantes de tromboplastina podem calcular o índice de sensibilidade internacional (ISI: international sensitivity index). Os melhores índices são aqueles mais próximos de 1. Com ISI mais afastado do padrão internacional, haverá maiores diferenças nos tempos de protrombina. O ISI vem referido no frasco.

Para dar maior sensibilidade ao método, emprega-se a relação do tempo de protrombina do paciente com o tempo de uma mistura de plasmas normais (5 ou mais plasmas). A esse resultado denominamos relação tempo de protrombina do paciente com o tempo dos plasmas normais.
Adicionando-se o ISI a essa relação, teremos o INR (international normalized ratio).

Desse modo, empregamos a seguinte fórmula para determinar o INR que tem o ISI como expoente:

INR = (PT DO PACIENTE/ PT DA MISTURA DE PLASMAS NORMAIS)ISI.

Os valores normais do PT variam entre 0.9 e 1.2.
¤ Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa)
O TTPa (ou tempo de cefalina) recebe a denominação "tromboplastina parcial" porque ele é efetuado com o emprego da cefalina, a qual é parte da tromboplastina, após extração por meio de clorofórmio.

O TTPa é o tempo que o plasma leva para coagular após a mistura com cefalina (tromboplastina parcial), caulim e cálcio.
Também deve ser fornecido como relação "tempo do paciente/tempo de plasmas normais". Os valores normais variam entre 0.9 e 1.2.


¤
Tempo de sangramento (TS)
Para a determinação do TS, emprega-se um dispositivo descartável que, ao disparar uma lâmina, produzirá uma incisão com 6 mm de extensão por 1 mm de profundidade.
O local da incisão é a porção ventral do antebraço, longe de qualquer vaso sangüíneo.
Esse teste é efetuado mantendo-se um manguito no braço com pressão de 40 mm Hg.
O tempo de sangramento normal não deve ultrapassar de 7 a 10 minutos.

¤ Plaquetometria
A contagem de plaquetas é efetuada em contador automático de células.
Os valores normais variam entre 150.000 - 400.000 /mm3

Baseados no que foi exposto, nos deparamos com as situações que nos obrigarão a tomar providências; são elas:

a - Havendo alteração de um dos exames de rotina, temos que prosseguir com os testes de esclarecimento, mesmo que não identifiquemos hemorragia anormal na HDA, na HP e na HF. Com isso, passaremos para o item 2.

b - Se apenas na HDA, na HP ou na HF houver evidência de sangramento anormal, o estudo para esclarecimento deverá ser efetuado, mesmo que os exames de rotina estejam normais.

2 - Exames para esclarecimento do defeito hemostático

Sempre que houver alteração em um ou nos dois exames de rotina (TP e TTPa), devemos pensar na possibilidade de decréscimo do nível de um ou de vários fatores. Para esclarecer, devemos efetuar a dosagem dos fatores.
Os fatores a serem dosados são aqueles que estiverem relacionados ao exame alterado, conforme referimos no item anterior.
Em continuação ao esclarecimento do defeito hemostático, caso haja alteração do TP e do TTPa, e as dosagens dos fatores do caminho intrínseco e extrínseco, como também dos fatores X, V e II, estejam normais, realizaremos o TT que, alterado, poderá indicar nível baixo de fibrinogênio. A dosagem desse fator confirmará, ou não, a suspeita.

Caso os exames de rotina, e os de esclarecimento estejam normais, devemos suspeitar de anormalidade do FXIII. Para esclarecer efetuamos um teste simples de solubilidade do coágulo de plasma em solução de uréia. Se o nível de FXIII estiver baixo, a ligação covalente entre os monômeros de fibrina não se fará e, conseqüentemente, a fibrina gerada será solúvel na solução de uréia. A dosagem do fator confirmará o diagnóstico.

Além de pensarmos em nível baixo de fator quando o exame de rotina estiver alterado, é imprescindível que afastemos a possibilidade da presença de um anticoagulante circulante.
Para tal, efetuamos o tempo de recalcificação da mistura do plasma do paciente com plasma normal, em partes iguais. Caso o tempo da mistura não seja maior que 4 segundos do tempo do plasma normal, dizemos que houve correção e, nesse caso, estará afastada a possibilidade de anticoagulante. Como há anticoagulante com ação tempo-dependente, devemos realizar o exame após uma hora da mistura.
Também podemos realizar, no lugar do tempo de recalcificação da mistura dos plasmas, o TP ou o TTPa, escolhendo o alterado ou o mais alterado no exame de rotina.

Prosseguindo o nosso raciocínio, caso os exames de rotina, para coagulação, estejam normais, mas o TS apresenta-se aumentado, a plaquetometria confirmará, ou não, a trombocitopenia.
Na ausência de trombocitopenia, ou quando o nível da trombocitopenia não justificar a alteração do TS, pesquisaremos defeito funcional plaquetário e Doença de von Willebrand.

Para esses esclarecimentos devemos contar com exames que somente são realizados em laboratórios especializados no estudo da hemostasia. Vários deles utilizam aparelhos mais avançados e técnicas bioquímicas, que na maior parte das vezes somente são efetuadas em laboratórios que se dedicam à pesquisa.

Vamos fornecer maiores detalhes sobre os aparelhos e as técnicas diagnosticas usadas mais freqüentemente no diagnóstico dos distúrbios funcionais plaquetários, incluindo a doença de von Willebrand.

Um novo teste, prático, está sendo empregado para o diagnóstico da vWD - é o tempo de oclusão. Para tal, é empregado um aparelho, o PFA-100 (Platelet Function Analyzer, Dade International, Massy, France) para pesquisar defeito de adesividade e agregação plaquetárias, particularmente na vWD.
O sangue total citratado é aspirado, sob alto "shear rate" (5000-6000 dyn/cm2 através de um tubo capilar para uma abertura central (diâmetro de 150 µm) de uma membrana revestida com colágeno e com agonistas plaquetários (epinefrina e ADP). O tempo requerido para obter oclusão da abertura, por um trombo plaquetário, é denominado tempo de oclusão (TO) ["closure time"].
O analizador é bem adaptado para testes de rotina, tendo as vantagens da simplicidade, da fácil execução, do emprego de variado "shear rate/stress", reprodução do ambiente "in vivo", e demonstrou grande sensibilidade e especificidade (ver bibliografia).

Outro exame importante é o estudo da agregação plaquetária por meio do agregômetro. Nesse exame, pela transmissão de luz, obtem-se um registro da agregação plaquetária com o emprego de indutores fisiológicos como: colágeno, epinefrina, ADP, trombina, e não fisiológicos como a ristocetina. Mostramos na Figura 2 a curva de agregação plaquetária produzida pelas referidas substâncias.




Figura 2: Registros da agregação plaquetária obtidos com diversos agonistas. A = curva normal bifásica. B = curva anormal demonstrando ausência da agregação pelo indutor endógeno. C = curva anormal demonstrando ausência de resposta aos indutores exógeno e endógeno. Detalhes no texto.

Na figura 2 a curva A é normal e de tipo bifásica produzida por indutores fisiológicos como a epinefrina ou o ADP. As concentrações das substâncias, usadas no teste, podem variar na dependência da finalidade do estudo. A primeira parte da curva é gerada pela ação direta da substância empregada; já a segunda parte decorre da ação de substâncias excretadas pelo sistema canalicular aberto, e derivadas dos corpos densos (reação de liberação) no momento em que a plaqueta é ativada.

Fica fácil entender que se houver deficiência de substâncias do "pool" de armazenamento, ou defeito das reações decorrentes da ação do indutor sobre seu receptor na membrana plaquetária, a segunda parte da curva estará ausente já que não serão liberadas as substâncias responsáveis pela agregação endógena. A curva característica desse tipo de resposta é a B. Esse tipo de curva é visto nas deficiências de substâncias do "pool" de armazenamento e nos distúrbios da transdução de sinais.

Na curva C, a curva é plana em virtude da ausência de resposta aos indutores externos e internos. Esse tipo de resposta é encontrado na Trombastenia de Glanzmann com o emprego dos indutores fisiológicos e na doença de von Willebrand com o emprego da ristocetina.

Outros testes, mais específicos para determinados distúrbios, serão comentados no tópico correspondente.



DISTÚRBIOS FUNCIONAIS PLAQUETÁRIOS HEREDITÁRI0S

As desordens plaquetárias funcionais estão relacionadas à participação da plaqueta na formação do trombo hemostático, tanto na hemostasia primária como na secundária.
Desenvolveremos esse tópico seguindo a seqüência apresentada no Quadro 1, e baseados no trabalho de Triplett e no de Rao e Gabbeta, com pequena modificação.
Ressaltamos que a vWD foi incluída porque, apesar de ser um distúrbio plasmático, altera a função plaquetária. Entretanto, o comentário sobre ela já foi feito em Distúrbios Hereditários da Coagulação. Também a afibrinogenemia congênita, apesar de pertencer aos distúrbios plasmáticos hereditários, foi citada nesse grupo por ser responsável por alteração da agregação plaquetária.



Anormalidades relacionadas à adesividade plaquetária:
Doença de von Willebrand
Pseudo von Willebrand (tipo plaquetário semelhante à vWD)
Síndrome de Bernard Soulier (anomalia ou ausência da GP Ib)


Anormalidade da agregação plaquetária:
Afibrinogenemia congênita
Trombastenia de Glanzmann (anormalidade da GP IIb/IIIa)


Deficiência de substâncias do "pool" de armazenamento:
Deficiência dos corpos densos:
Síndrome de Hermansky-Pudlak
Síndrome de Chediak-Higashi
Trombocitopenia com ausência de rádio

Deficiência dos grânulos alfa:
Síndrome da plaqueta cinza

Defeitos dos sinais de transdução:
Anormalidade da via do ácido araquidônico (AA):
Diminuição da liberação do AA
Deficiência da ciclo-oxigenase

Defeitos na interação plaqueta-agonistas:
Defeitos dos receptores: TxA2, colágeno, ADP, epinefrina

Defeitos na ativação da proteína G:
Deficiência de G (alfa)q

Defeitos no metabolismo de fosfoinositide:
Deficiência de PLC-ß 2

Defeitos na mobilização de cálcio

Defeitos na fosforilação de proteína

Defeitos na regulação do cito-esqueleto:
Síndrome de Wiskott-Aldrich

Desordem da interação de fatores da coagulação com a membrana plaquetária:
Síndrome de Scott

Quadro 1: Desordens funcionais plaquetárias baseadas no trabalho de Triplett e no de Rao e Gabbeta, com pequena modificação.

Esse grupo de distúrbios tem como manifestação clínica hemorragias de diversas intensidades, freqüentemente mucocutâneas ou após cirurgias e traumas.
As desordens plaquetárias congênitas não podem ser, freqüentemente distinguidas com bases, apenas, nas manifestações clínicas. Como já nos referimos anteriormente, o estudo laboratorial é destaque de importância diagnóstica. Entretanto, para chegar ao esclarecimento de muitos distúrbios nesse grupo, são imprescindíveis exames sofisticados, por meio de instrumentos ou de exames bioquímicos que, somente, são efetuados em laboratórios de coagulação altamente especializados.
O tempo de sangramento aumentado é freqüentemente visto nesses distúrbios, e no exame do esfregaço de sangue observam-se freqüentes plaquetas gigantes.
O estudo da agregação plaquetária, por meio do agregômetro, com o uso de diversos agonistas (ADP, colágeno, epinefrina e ristocetina) é importante para o diagnóstico desse grupo de distúrbios.

Na Figura 1 apresentamos um desenho, esquemático, das principais reações desencadeadas pelos indutores fisiológicos da agregação plaquetária, para podermos compreender melhor os distúrbios relacionados à transdução de sinal.






Figura 1: desenho esquemático das reações plaquetárias que ocorrem após o estímulo dos indutores de agregação.
CO = ciclo-oxigenase, PKC = proteinoquinase, G = proteínas G, MLC = cadeia leve da miosina, MLCK = MLCquinase, R = receptor, DAG = diacilglicerol, TK = tirosinoquinase, TS = tromboxane-sintetase, PAF = fator ativador de plaqueta,
IP3 = trifosfato de inositol, PLA2 = fosfolipase A2, PIP2 = bifosfato de fosfatidil-
inositol.



O desenho da Figura 1 é baseado no de Rao e Gabbeta, porém, simplificado. Tivemos a intenção de destacar, apenas, as reações que representam a transdução dos sinais que chegam à membrana plaquetária, e que são responsáveis pela indução da secreção de diversas substâncias plaquetárias.

Como em outras células, a ativação plaquetária e a secreção, são reguladas pelas alterações ao nível de ATP, influxo de cálcio, hidrólise dos fosfolipídios da membrana da plaqueta e fosforilação de diversas proteínas intracelulares.
Como é mostrado na Figura 1, essas reações têm início quando o efetor se liga a um receptor específico que, por sua vez, interage com a proteína G. As proteínas G constituem um grupo heterogêneo de proteínas, encravadas na membrana, que têm a propriedade de ligar os receptores com as enzimas efetoras intracelulares.
A partir da interação, específica, do efetor com seu receptor e a proteína G, dá-se a hidrólise do fosfolipídio da membrana plaquetária - fosfatidilinositol 4, 5 - bi-fosfato (PIP 2). Com isso são gerados o diacilglicerol (DAG) e o trifosfato de inositol (IP3). Esse último medeia o movimento de cálcio no citosol plaquetário que, por sua vez, estimula a fosfolipase A2 (PLA2) na reação que gera tromboxane A2 e produz a fosforilação da cadeia leve da miosina.
A miosina, ao interagir com a actina, promove, por contração, a compressão dos constituintes do citosol plaquetário, inclusive dos corpos densos e grânulos alfa, e com isso leva à secreção de substâncias. A actina e a miosina também promovem a mudança de forma das plaquetas.
A DAG ativa a proteinoquinase C (PKC) que leva à fosforilação de diversos substratos, inclusive da P47, que contribuem para a secreção plaquetária.

No Quadro 2 apresentaremos as características mais importantes para o esclarecimento diagnóstico dos distúrbios funcionais plaquetários.


Pseudo vW (P-vW) É muito semelhante ao tipo 2B da vWD. Pode apresentar alterações do TS, FVIII-C, vWF(ag) e vW:R CoF. A agregação plaquetária está aumentada com baixas concentrações de ristocetina (0.3-0.5mg/ml). Pode haver discreta trombocitopenia. Ao contrário do tipo vWD 2B onde o defeito está no vWF, aqui o defeito está no receptor plaquetário GP Ib-IX-V para o vWF. Esse defeito torna o referido receptor mais ávido para os grandes multímeros do vWF. Como conseqüência dessa avidez, os grandes multímeros são consumidos.
Síndrome de Bernard-Soulier (SB-S) Freqüentemente autossômica recessiva e associada à consangüinidade. Pacientes heterozigotos apresentam 50% da quantidade normal do receptor plaquetário GP Ib-IX-V. Há discreto sangramento ou até mesmo ausência. Casos de SB-S homozigotos são raríssimos. O tempo de sangramento pode estar aumentado e no esfregaço de sangue são vistas plaquetas gigantes. Pode haver trombocitopenia. A anormalidade mais característica está no teste de agregação plaquetária (RIPA) que é normal para os diversos agonistas fisiológicos (ADP, epinefrina, colágeno) mas somente alterada para a ristocetina. A diferenciação com a vWD está em que a adição de plasma normal não corrige o defeito de agregação na SB-S ao contrario da resposta na vWD. Testes bioquímicos, eletroforese em SDS agarose, auto-radiografia, "imunoblotting" de lisado plaquetário com anticorpo anti-GP Ib-IX-V, confirma o diagnóstico ao determinar a deficiência da referida glicoproteina.
Afibrinogenemia congênita Nesse distúrbio, devido à falta de fibrinogênio para fazer a ligação entre duas plaquetas (entre as GP IIb-IIIa), a curva de agregação plaquetária terá a mesma característica da observada na trombastenia de Glanzmann e que será comentada a seguir.
Trombastenia de Glanzmann A Trombastenia de Glanzmann é uma doença autossômica recessiva que decorre de um distúrbio funcional da GP IIb-IIIa. Esse distúrbio deriva da mutação nos genes que codificam as GP IIb e IIIa, com as conseqüentes alterações quantitativa e qualitativa das referidas glicoproteinas. Manifesta-se clinicamente por sangramento muco-cutâneo, particularmente epistaxe, púrpura e menorragia. A alteração laboratorial, mais característica, é a intensa redução ou a ausência da agregação plaquetária, com o emprego do agregômetro (RIPA), aos diversos agonistas fisiológicos. A curva característica é a de tipo C da Figura 2 do tópico Testes Laboratoriais.
Deficiência de substâncias do "pool" de armazenamento Em alguns distúrbios desse grupo o defeito está relacionado à diminuição de substâncias armazenadas nos corpos densos e nos grânulos alfa (citados no Quadro 1). Na curva de agregação plaquetária, a segunda parte da curva está ausente (curva B da Figura 2 do tópico Testes Laboratoriais), a qual corresponde à agregação pelas substâncias liberadas na ativação plaquetária. Os distúrbios congênitos desse grupo foram mencionados no Quadro 1.
Defeitos dos sinais de transdução Ao contrário do grupo anterior, nesse grupo, a deficiência de substâncias no pool de armazenamento, decorre de um distúrbio localizado no mecanismo que é desencadeado quando o receptor da membrana plaquetária é ativado pelo agonista. O distúrbio pode acontecer em diversos setores desse mecanismo, desde o momento da ação sobre o receptor até a produção dos efetores responsáveis pela liberação das substâncias do pool de armazenamento, bem como das substâncias formadas em diversas reações (ver Figura 1). Na curva de agregação plaquetária (RIPA), está ausente a segunda onda (estímulo endógeno), o mesmo defeito verificado no grupo anterior. É importante assinalar que o ácido acetil salicílico também interfere na produção dessa segunda parte da curva de agregação plaquetária, ao inibir a ciclo-oxigenase e diminuir a produção do tromboxane A2. O artigo de Rao e Gabbeta trata, especificamente, das desordens congênitas da transdução do sinal que chega à membrana plaquetária.
Desordem da interação de fatores da coagulação com a membrana plaquetária A síndrome de Scott é uma desordem hemorrágica rara na qual, as plaquetas e outras células sangüíneas falham em promover a união de fatores plasmáticos (Va e Xa) com a membrana celular. O aumento da quantidade da fosfatidilserina, carregada negativamente, no folheto externo da membrana plaquetária é essencial para a formação da superfície coagulante. Sabe-se que o defeito, na síndrome de Scott, decorre da incapacidade em mobilizar a fosfatidilserina da camada interna da membrana celular para a camada externa, em resposta à elevação do Ca2+ na face interna da membrana (Zhou).

Quadro 2: Características principais das diversas desordens funcionais plaquetárias.




DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS DA COAGULAÇÃO

Doença de von Willebrand (vWD):

Apesar de muitos autores descreverem a vWD no capítulo das doenças funcionais plaquetárias, preferimos comenta-lo entre as coagulopatias.

É uma das mais freqüentes desordens hemorrágicas hereditárias, com uma prevalência de 0.9-1.3% na população em todo o mundo e de pouco menos de 3% nos Estados Unidos, segundo John D. Geil.

De grande destaque na vWD é a grande discrepância existente na história das hemorragias entre os familiares e, até mesmo, no paciente em diferentes períodos. Também não existe relação precisa entre a intensidade dos fenômenos hemorrágicos e os dados laboratoriais. No estudo de Biron e colaboradores, apenas 8 de 30 pacientes, com o tipo 1 da vWD, com redução significante do nível de vWF(ag), apresentavam hemorragia na HDA ou na HF.

Os distúrbios hemostáticos referentes à vWD estão relacionados às alterações surgidas na síntese do vWF e na conseqüente anormalidade funcional.

O vWF é uma grande glicoproteina sintetizada pela célula endotelial vascular e pelo megacariócito. Em situações de normalidade, o vWF das plaquetas não é incorporado ao "pool" plasmático circulante.
O vWF, derivado da célula endotelial, forma no plasma um complexo não-covalente com o FVIII coagulante (FVIII-C). Essa ligação dá estabilidade ao FVIII-C com aumento de sua sobrevida, protege o referido fator contra a inativação proteolítica e o potencializa na atividade como co-fator no mecanismo de coagulação.
A outra grande função do vWF é a de promover a adesividade plaquetária ao subendotélio, conforme descrevemos na seção Hemostasia (ver MENU).
Essas funções do vWF decorrem da estrutura peculiar da molécula, já que é formada por multímeros de diversos tamanhos (pequenos, intermediários e grandes). Os multímeros de maior tamanho são os que propiciam a ligação das plaquetas ao subendotélio, enquanto que os de menor tamanho são os que favorecem a ligação entre o vWF e o FVIII-C.

Outro ponto importante que precisa ser ressaltado para entendermos os testes diagnósticos dessa doença é o do "shear rate/stress" que definimos na seção Hemostasia, mas repetiremos aqui dada a sua importância para a compreensão do assunto.

"Shear rate" corresponde à interface do sangue circulante com a parede vascular. Em outras palavras, é a velocidade de deslocamento da lâmina de sangue circulante, mais próxima à parede do vaso. As plaquetas dessa camada de sangue são, justamente, aquelas que entrarão em contato com o subendotélio exposto após a lesão do endotélio.
"Shear stress" representa a força de colisão das plaquetas entre si e da plaqueta com uma superfície, por exemplo, a fibrila de colágeno. No fenômeno de "shear rate" as plaquetas são arrastadas em uma superfície; já no "shear stress" elas se chocam com a superfície.
A importância disso está em que a atividade de ligação do vWF aumenta com o aumento do "shear rate/stress".

Um novo teste, prático, está sendo empregado para o diagnóstico da vWD - é o tempo de oclusão. Para tal, é empregado um aparelho, o PFA-100 (Platelet Function Analyzer, Dade International, Massy, France) para pesquisar defeito de adesividade e agregação plaquetárias, particularmente na vWD.
O sangue total citratado é aspirado, sob alto "shear rate" (5000-6000 dyn/cm
2 através de um tubo capilar para uma abertura central (diâmetro de 150 µm) de uma membrana revestida com colágeno e com agonistas plaquetários (epinefrina e ADP). O tempo requerido para obter oclusão da abertura, por um trombo plaquetário, é denominado tempo de oclusão (TO) ["closure time"].
O analizador é bem adaptado para testes de rotina, tendo as vantagens da simplicidade, da fácil execução, do emprego de variado "shear rate/stress", reprodução do ambiente "in vivo", e demonstrou grande sensibilidade e especificidade (ver bibliografia).

Com o exposto até agora, estamos em condição de interpretar os testes, os quais apresentamos no Quadro 1, para o esclarecimento diagnóstico da vWD.

Dosagem do FVIII-C É a dosagem do FVIII-C que se encontra acoplado ao vWF
Avaliação do vWF(ag) Trata-se da fração antigênica da molécula que é avaliada pela imunoeletroforese quantitativa usando-se anticorpo específico (técnica de Laurel). Normal = 50-150%. Recentemente, têm sido empregados testes de maior sensibilidade como o de ELISA e o de citometria de fluxo.
Avaliação do vW:R CoF É a avaliação da atividade da ristocetina como cofator. Verifica-se a agregação de plaquetas normais, fixadas em formol, pela ristocetina e plasma do paciente. A ristocetina é empregada em concentração padrão e o plasma do paciente em quantidades diversas. Compara-se com a aglutinação usando-se quantidades diversas de plasma normal. Se houver defeito relativo ao vWF do paciente, a agregação com a ristocetina será anormal. Normal = 60-150%
RIPA RIPA (aggregation of platelet-rich plasma with ristocetin). É o registro, no agregômetro, da agregação plaquetária usando-se plasma do paciente rico em plaquetas, com adição de ristocetina em quantidade de 1.2 mg/mL De acordo com a pesquisa, quantidades diversas podem ser empregadas
Estudo dos multímeros do vWF Determinação dos multímeros por meio da eletroforese de SDS-agarose (sulfato de dodecyl sódico-agarose)
Tempo de oclusão Tempo de oclusão determinado pelo analizador PFA-100. Foram fornecidos detalhes anteriormente

Quadro 1: Testes laboratoriais para diagnóstico da doença de von Willebrand
Suspeitamos de vWD quando, além de hemorragia apresentada pelo paciente, particularmente, em cirurgia e pela mucosa, houver relato de sangramento em familiares e aumento do tempo de sangramento com plaquetometria normal.

Ao efetuarmos os exames apresentados no Quadro 1, confirmaremos o diagnóstico de doença de von Willebrand se houver diminuição do nível de FVIII-C, diminuição proporcional do nível de vWF(ag), alteração da curva de agregação com ristocetina (RIPA) e baixo percentual da atividade da ristocetina como cofator.
Se pudermos contar com o analizador PFA-100, veremos que o tempo de oclusão (TO) está ampliado, o que colabora para a confirmação diagnóstica.

Confirmado o diagnóstico, partiremos para a determinação do tipo da vWD promovendo o estudo dos multímeros do vWF por meio da eletroforese de SDS-agarose.
Com a eletroforese, ao determinarmos as características dos multímeros, podemos caracterizar a vWD nos tipos apresentados no Quadro 2.


Tipos da vWD Principais características
Doença Tipo I Autossômica dominante. Cerca de 70-80% dos pacientes estão nesse grupo. Diminuição discreta ou moderada do vWF no plasma, porém, estruturalmente normal. Há diminuição paralela do vWF(ag), FVIII-C e da Atividade Ristocetina-cofator
Doença Tipo II
Subtipos:
2A, 2B, 2C, 2M, 2N
Cerca de 15-20% dos pacientes estão nesse grupo. Alteração qualitativa da molécula de vWF com níveis normais ou pouco diminuidos do referido fator:

2A: Autossômica dominante. Decréscimo quantitativo, parcial, dos multímeros da molécula de vWF, de grande e intermediário tamanhos. Há diminuição da interação com as plaquetas. A quantidade do vWF(ag) e do FVIII-C estão normais ou próximos do normal. A atividade da ristocetina como cofator está bastante reduzida.

2B: Autossômica dominante. Há diminuição da proporção dos grandes multímeros e aumento da proporção dos pequenos multímeros. Nesse tipo, a interação do vWF com a plaqueta está aumentada levando à agregação intravascular. As plaquetas agregadas são afastadas rapidamente da circulação o que leva à trombocitopenia intermitente. Os níveis do FVIII-C e do vWF são variáveis. A agregação das plaquetas pela ristocetina está aumentada, mesmo em baixas doses dessa substância.

2C: Autossômica recessiva. Decréscimo da proporção dos grandes multímeros, porém qualitativamente anormais. Aumento dos pequenos multímeros. A atividade da ristocetina como cofator está diminuida e em desproporção com a redução do vWF.

2M: Tem alteração laboratorial semelhante a do tipo 2A. Os grandes multímeros não estão diminuidos, mas o vWF interage pouco com as plaquetas. Há diminuição da atividade do vWF, mas estão normais o vWF(ag)e do FVIII-C.

2N: Autossômica recessiva. A principal característica desse tipo é intensa diminuição da afinidade do vWF pelo FVIII-C. Conseqüentemente, o FVIII-C não fica mais protegido da rápida proteólise, o que resulta na diminuição de cerca de 5% do nível desse fator em relação ao nível normal. O vWF(ag) e o vWR-CoF estão freqüentemente normais.

Doença Tipo III Autossômica recessiva. Total deficiência do vWF, porém, sem alteração estrutural da molécula. Esse tipo apresenta uma incidência de 1 em 1 milhâo de pessoas. Caracteriza-se pela ausênia da agregação plaquetária pela ristocetina (RIPA), intenso decréscimo do nível do vWF(ag), indetectavel atividade da ristocetina como cofator e nível de FVIII-C muito baixo

Quadro 2: Tipos da doença de von Willebrand

Podemos deduzir do exposto que a doença de von Willebrand se constitui em uma verdadeira armadilha para o médico, já que as observações que apresentamos a seguir podem afastar a hipótese de uma diátese hemorrágica na avaliação pré-operatória:

1 - Seus principais sintomas são hemorragias vistas, freqüentemente, em outras patologias ou sem causa determinada, como epistaxe recorrente, menorragia, pós-extração dentária, pós amidalectomia, alguns dias após o parto.

2 - O paciente pode não apresentar qualquer história pregressa de sangramento.

3 - Pode não haver história de hemorragia nos membros consangüíneos da família.

4 - Os exames pré-operatórios para pesquisa de distúrbio hemostático podem ser normais.

Também verificamos a existência de discrepância muito grande nos dados dos diversos autores sobre a prevalência da doença.
Hardin cita a mais baixa prevalência - 0.1%, Aledort - 1% e Geil - 0.9-1.3% na população mundial e pouco menos de 3% nos Estados Unidos.
É fácil deduzir que essa discrepância decorre da dificuldade em se pensar na doença pelas razões expostas nos itens anteriores, e pela indisponibilidade de maiores recursos diagnósticos laboratoriais em muitos paises.

É nossa impressão que o percentual mais elevado está mais próximo da realidade e que a atenção do médico, dirigida para a doença de von Willebrand no pré-operatório, deve ser redobrada.

Adendo: Síndrome de von Willebrand Adquirida (vWS)

Apesar de ser um distúrbio adquirido, vamos comenta-lo nesse item, em virtude da semelhança, clínica e laboratorial, com a vWD que é um distúrbio hereditário.
A vWS, como na vWD, decorre de alterações quantitativas e/ou qualitativas da molécula do vWF.
È um distúrbio muito raro, o que torna mais difícil sua diferenciação com o correspondente hereditário que, como dissemos, chega a 1% da popuação mundial e a pouco menos de 3% da população dos Estados Unidos.
A vWS reproduz várias alterações laboratoriais vistas na vWD, tais como prolongamento do tempo de sangramento, diminuição do FVIII-C, da ristocetina como cofator (vWF:R CoF), do vWF(ag) e da aglutinação plaquetária induzida pela ristocetina (RIPA).
Já que o estudo laboratorial não é suficente para fazer a diferenciação entre a vWD e a vWS, é importante constatar a inexistência de história pregressa de hemorragia no paciente, e de alterações dos exames característicos da vWD nos familiares.

A vWS tem sido descrita em associação com: gamopatias monoclonais, linfomas, tumor de Wilms, mieloma, doença cardíaca congênita, lupus eritematoso sistêmico, angiodisplasia, desordens convulsivas tratadas pelo ácido valpróico e hipotireoidismo. Cerca de um terço dos casos publicados estão associados à gamopatia monoclonal, mas na maioria dos casos o mecanismo responsavel pela vWS não está claramente definido.

Segundo Mannucci e colaboradores (1984), o vWF é removido rapidamente do sangue por mecanismos diversos: 1- auto-anticorpos específicos que inativam o vWF, 2- anticorpos inespecíficos que formam imuno-complexos circulantes com o vWF o que favorece seu afastamento pelos macrófagos, 3- absorção do vWF por células malígnas e 4- por degradação proteolítica do vWF. Adicionamos um 5º mecanismo, citado por Gilbert C. Wite e por Hiroshi Mohri, o da absorção seletiva de multímeros, de alto e intermediário peso molecular, em pacientes com doença cardíaca, particularmente com defeito do septo ventricular ou da válvula. Nesse último caso, havendo deficiência dos referidos multímeros, o distúrbio assemelha-se ao tipo hereditário vWD 2B.

Deficiência de outros fatores da coagulação:

Como foi exposto anteriormente, a partir dos testes de rotina para o estudo da hemostasia, podemos desconfiar da redução do nível de um ou de vários fatores da coagulação. Para esclarecimento, partiremos para a dosagem do fator com base no teste de rotina alterado.
A dosagem do fator da coagulação é de fácil execução, estando ao alcance de qualquer laboratório.




COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
Introdução:



No capítulo sobre hemostasia, mostramos que o mecanismo hemostático é constituído da interação dos sistemas de coagulação, de fibrinólise, de anticoagulação e de atividades relacionadas à parede dos vasos sangüíneos. A quebra do equilíbrio dinâmico entre esses componentes leva às diáteses hemorrágicas.


É fácil entender o mecanismo fisiopatológico de alguns distúrbios hemorrágicos em virtude da simplicidade da alteração que os causam. Por exemplo, nas hemofilias A e B, a razão para o distúrbio está na deficiência dos fatores VIII e IX, respectivamente. Na púrpura trombocitopênica, a diminuição do número das plaquetas no sangue explica o transtorno.
Entretanto, na coagulação intravascular disseminada (CID) as alterações fisiopatológicas não são tão simples assim; e é isso que vamos tentar explicar em seguida.


Na CID os quatro componentes citados apresentam-se alterados, porém, com variação do distúrbio em cada componente, na dependência da etiologia de cada caso.


É importante assinalar que a CID manifesta-se clinicamente de dois modos distintos: com microtrombose em diversos órgãos e a conseqüente hipofunção ou falência total dos mesmos e, com hemorragias em diversas partes do corpo e a conseqüente hipovolemia, podendo chegar ao choque.
Na primeira circunstância, as alterações decorrem do predomínio da ativação do mecanismo da coagulação sobre o da fibrinólise, e na segunda, o predomínio do mecanismo fibrinolítico é o responsável pelo distúrbio.


Salientamos que a CID não é uma doença e sim uma síndrome, já que os distúrbios citados são secundários a diferentes causas, apesar de que em raros casos, não conseguimos identificar qualquer etiologia, particularmente na fibrinólise isolada (fibrinólise primária idiopática).


Fisiopatologia:


Na quase totalidade das vezes, a manifestação clínica, decorrente da microtrombose generalizada, é conseqüência da ativação do mecanismo da coagulação que tem inicio pelo caminho extrínseco, às custas do fator tecidual (FT). Esse fator fica exposto quando a célula endotelial é ativada pela trombina, ou por outras substâncias; ou quando os constituinte da parede vascular e/ou o tecido perivascular entram em contato com o sangue após lesão do endotélio.
Por outro lado, o nível de FT pode ficar elevado na circulação ao ser liberado por diversos tipos de células malignas, como as da leucemia promielocítica. As células malignas, também, podem liberar outros tipos de substâncias com atividade tromboplástica.


Nas infecções, o nível de FT, no sangue, pode estar elevado devido à ação de: endotoxina, fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1 e de outras substâncias, geradas em processos inflamatórios, sobre a célula endotelial.


O FT fica livre no sangue circulante quando ultrapassa o nível de seu inibidor específico - o inibidor da via do fator tecidual (TFPI = tissue factor pathway inhibitor).


Como foi mostrado no capítulo Hemostasia (ver MENU), a ativação da coagulação pelo FT conduzirá à geração de trombina, que é o agente principal da formação dos microtrombos de fibrina.
È claro que em casos patológicos a trombina é gerada em quantidade superior à do estado fisiológico, o que impossibilita sua neutralização pelos inibidores. Por outro lado, a insuficiência do mecanismo fibrinolítico defensivo, contribui para a falta de remoção da fibrina na microcirculação. Também colabora para a deposição de fibrina na microcirculação, o aumento do principal inibidor da fibrinólise - o inibidor tipo 1 do ativador do plasminogênio (PAI-1). Idêntico efeito decorre do TAFI, inibidor da fibrinólise descrito recentemente, ao ter seu nível elevado, no sangue, pela trombina/trombomodulina, conforme descrevemos no capítulo Hemostasia.


Em algumas situações, o início da ativação da coagulação pode se dar pelo caminho intrínseco. O FXII pode ser ativado pela endotoxina, complexo antígeno-anticorpo, êmbolos de gordura, queimaduras e circulação extracorpórea.


A manifestação clinica por hemorragia decorre, principalmente, quando a ativação do mecanismo fibrinolítico suplanta a da coagulação.
O mecanismo fibrinolítico é ativado, fisiologicamente, sempre que a coagulação é ativada. Esse tipo de ativação é denominado por fibrinólise defensiva, conforme comentamos no capítulo sobre a hemostasia. Ela é defensiva porque promove a lise da fibrina formada indevidamente, ou do trombo hemostático quando sua função estiver completada.
Entretanto, em casos patológicos, a fibrinólise pode ser ativada excessivamente, na circulação, ao invés de se fazer, apenas, nos locais onde se forma o trombo hemostático.
Nesse caso, a fibrinólise, ao invés de trazer beneficio para o organismo, promoverá alterações patológicas provenientes do excesso de plasmina circulante.


Como conseqüência da exacerbação do excesso de plasmina na circulação teremos a diminuição do nível de diversas proteínas que tomam parte na coagulação e na fibrinólise.
Os mais atingidos, quando o processo é agudo, são: FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXIII, fibrinogênio (FI), antitrombina III (AT-III), proteína C (PC), alfa2-antiplasmina (alfa2-AP) e plasminogênio, porém, somente nos processos agudos.
Além da queda do nível dos fatores mencionados, outra razão para a hemorragia é a destruição, pela plasmina, do trombo hemostático no momento de sua formação.
Também causam transtorno, para a formação do trombo hemostático, a produção de produtos de degradação do fibrinogênio e da fibrina pela plasmina (PDFs). Os PDFs causam problema para a agregação plaquetária.


Queremos destacar que, ao contrário do que se pensa, a maior razão para a queda do nível de algumas das proteínas, citadas anteriormente, que tomam parte no mecanismo hemostático, não decorre da ação da trombina, e sim da lise pela plasmina.


Por outro lado, nos processos agudos, devido à ação da trombina sobre as plaquetas, a trombocitopenia é um achado freqüente. A exacerbação do mecanismo fibrinolítico não é responsável por essa alteração.


Todas as referências, acima, relacionam-se à CID de intensidades moderada e intensa (CID aguda). Entretanto, quando o processo é de pouca intensidade e evolução mais arrastada, e com poucas complicações, a CID é dita crônica. Nesse caso, como o consumo (ou lise) de fatores e de plaquetas é pouco intenso, a exacerbação, compensatória, da produção dos elementos atingidos, promove a elevação de seus níveis. Esse fenômeno é conhecido como rebote.
Enquanto nas CIDs de evolução aguda a hemorragia é um sintoma freqüente, nas de evolução crônica destacam-se os fenômenos microtrombóticos.


Causas:


No Quadro 1 apresentamos as diversas causas que mais freqüentemente estão associadas às CIDs aguda e crônica.

AGUDAS:


¤ Infecção (bactéria, virus, fungo, etc)


¤ Doença maligna (leucemia, metástase não hematológica, etc.)


¤ Obstétrica (descolamento prematuro de placenta, embolia de líquido amniótico, degeneração gordurosa aguda da gravidez, eclampsia)


¤ Trauma


¤ Queimadura


¤ Veneno de serpente


¤ Transfusão de sangue incompatível


¤ Falência hepática aguda

CRÔNICAS:


¤ Maligna (leucemias, tumores sólidos)


¤ Obstétrica (feto morto retido)


¤ Hematológica (síndromes mieloproliferativas, hemoglobinúria paroxística noturna, síndrome hemolítica urêmica)


¤ Vascular (artrite reumatóide, doença de Raynaud)


¤ Inflamatória (colite ulcerativa, doença de Crohn, sarcoidose)


¤ Aneurisma aórtico


¤ Hemangioma gigante (síndrome de Kasabach-Merritt)


¤ Rejeição aguda de transplante renal
Quadro 1: Causas relacionadas às CIDs crônica e aguda.


Diagnóstico laboratorial:


Fazem parte do diagnóstico laboratorial de CID dois grupos de exames: os exames que podem levar à suspeição do distúrbio e os que confirmam o diagnóstico.


§ Exames que, quando alterados, levam à suspeição de CID:


Plaquetometria, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e dosagem do fibrinogênio.
Desse modo, quando houver alteração desses exames, e estiver presente uma das doenças referidas no Quadro 1, pensaremos em CID e, para esclarecimento, partiremos para os exames, que mencionaremos a seguir.


§ Exames que, quando alterados, levam à confirmação de CID:


¤ Dosagem dos fatores da coagulação V, VII, VIII, IX, X, XIII e proteína C. Ressaltamos que a queda do nível sangüíneo de alguns desses fatores é observada nas CIDs agudas; nas crônicas, verifica-se, mais freqüentemente, elevação devido ao fenômeno de rebote.


¤ Dosagem da Antitrombina III (AT-III). O nível da AT-III decresce devido à sua ação neutralizadora sobre a grande quantidade de trombina gerada.


¤ Dosagem dos produtos de degradação da fibrina e do fibrinogênio (FDP). É um teste simples que mede a aglutinação de partículas de látex. Apesar da baixa especificidade, é de alta sensibilidade, estando elevado em 85-100% dos pacientes com ativação dos mecanismos de coagulação e de fibrinólise.


¤ Teste do D-dímero. Enquanto o teste dos FDP, quando positivo, indica que tanto a fibrina quanto o fibrinogênio foram degradados, o teste do D-dímero é específico para indicação de que, apenas, a fibrina foi lisada.
Nesse teste é empregado um anticorpo anti-domínio D do monômero de fibrina. È, justamente, nesse domínio que se dá a união entre dois monômeros de fibrina, o que o torna específico para acusar a presença de trombina. Apesar da alta especificidade para a presença da trombina, sua sensibilidade é inferior a do teste dos FDP.


¤ Pesquisa de monômeros de fibrina. Em estado de normalidade o monômero de fibrina sofre polimerização e forma fibrina no trombo hemostático. Quando é produzido monômero de fibrina na circulação, ele forma complexos com fibrinogênio e/ou com produtos de degradação da fibrina e do fibrinogênio (PDF). Ao identificamos esses complexos, concluímos que há coagulação exacerbada em alguma parte do organismo, o que implica em dizer que pode depender da coagulação intravascular disseminada ou da localizada (trombo), ou de coagulação extravascular.
O teste para identificação da presença dos monômeros de fibrina, na circulação, é realizado adicionando-se protamina, ou etanol, ao plasma do paciente. Após a adição dessas substâncias, o monômero de fibrina é liberado do complexo e se une a outros monômeros (polimerização). Com isso, forma-se uma tênue rede de fibrina.
O teste de protamina, que é mais fiel, acusa de 20-50 µg/ml de monômero, e de 50-100 µg/ml de PDF de grande tamanho. Esse teste é simples e de grande sensibilidade.


¤ Dosagem de fibrinopeptídio A (FPA). Pode ser empregado o método de ELISA ou de radioimunoensaio. Quando a trombina atua sobre o monômero de fibrina, libera fibrinopeptídios. Desse modo, o nível elevado de FPA é sinal de ativação do mecanismo da coagulação.


¤ Dosagem dos fragmentos 1+2 da protrombina (PF 1+2). Altos níveis desses fragmentos, medidos pelo método ELISA, indicam que o FXa atuou sobre a protrombina. O nível desses fragmentos está elevado em mais de 90% dos pacientes com CID.


Ressaltamos que um único exame não é diagnóstico de CID mas, dentro das possibilidade de cada laboratório, o emprego de alguns dos testes mencionados anteriormente, poderão nos conduzir ao diagnóstico desse distúrbio.


O "Scientific and Standardization Committee" da "International Society on Thrombosis and Haemostasis" elaborou um algoritmo com escores, para a classificação da CID, o qual reproduzimos no Quadro 2.


1. Avaliação do risco: O paciente apresenta uma desordem que seja reconhecida como associada com a CID?
Caso negativo - não usar esse algoritmo. Caso positivo - prosseguir:
2. Solicitar os testes globais de coagulação: plaquetometria, tempo de protrombina (TP), fibrinogênio, monômeros solúveis de fibrina ou produtos de degradação de fibrina (PDF/D-dímero)
3. Escore global dos resultados dos testes de coagulação:


§ Plaquetometria.................................................................................. ( > 100 = 0, < 100 = 1; < 50 = 2 )


§ Marcadores relativos à fibrina (PDF/D-dímero)............................. (ausência de aumento: 0; aumento moderado: 2; aumento intenso: 3)


§ Tempo de protrombina prolongado................................................... (< 3 segundos = 0; >3 seg. e <6 seg. = 1; > 6 seg. = 2)


§ Nível de fibrinogênio......................................................................... (>1.0 g/l = 0; < 1.0 g/l = 1)
4.

Cálculo do escore total......................................................................... (Soma dos escores do item 3)
5. Interpretação do escore total do item 4:
Se maior ou menor do que 5, é compatível com CID. Repetir o escore diariamente.
Se menor do que 5, sugestivo (não afirmativo) de CID declarada. Repetir o escore a cada 1 ou 2 dias.
Quadro 2: Escores para classificação da CID do artigo de Levi, M.


Tratamento:


Destacamos quatro pontos importantes no tratamento da CID:


1 - Combate à causa, 2 - prevenção e/ou tratamento do choque, 3 - reposição dos componentes sangüíneos e 4 - combate à hipercoagulabilidade e a hiperfibrinólise.
É fácil entender que as medidas a serem adotadas em cada item dependerão de cada tipo de processo e de seu grau de intensidade.
Abordaremos os detalhes, de alguns desses itens, quando falarmos dos principais distúrbios. Isso já pode ser visto no tema "distúrbio hemostático por veneno de serpente".


1 - Combate à causa.


Como foi visto, a CID, salvo raras exceções, tem sempre uma causa identificável (ver Quadro 1).
Está comprovado que sem o combate à causa, é praticamente impossível o sucesso terapêutico, mesmo com as medidas de amparo ao paciente que comentaremos nos itens seguintes.
Combatida a causa, o distúrbio desaparecerá. O tempo de recuperação varia de acordo com o tipo do responsável pelo processo. Assim, quando for causado pelo descolamento prematuro de placenta, a normalização levará algumas horas após o esvaziamento do útero. Já no caso de septicemia, será de alguns dias já que a resposta ao tratamento da infecção é mais demorado.


2 - Prevenção e/ou tratamento do choque.


O desenvolvimento desse item não é pertinente ao nosso tema. Para detalhes sobre esse assunto, consultar os textos de medicina intensiva. Entretanto, é óbvio que sem a prevenção e/ou tratamento do choque, bem como os cuidados para impedir ou tratar a falência dos diversos órgãos, o resultado estará fadado ao insucesso.


3 - Reposição dos componentes sangüíneos.


A reposição dos glóbulos vermelhos deve ser feita através do concentrado de hemácias, lavado, sempre que o hematócrito cair a níveis críticos. Cada unidade de concentrado eleva o hematócrito em cerca de 3%. Caso se lance mão do sangue total estocado, deve-se ter em mente que estaremos infundindo um material pobre em alguns fatores da coagulação (principalmente FV e FVIII) e em plaquetas. Por esse motivo, devemos nos orientar na reposição desses elementos que apresentarem níveis baixos no sangue, sempre baseados no estudo laboratorial.
Considerar, também, que a reposição desses elementos não se fará com a mesma facilidade observada nas patologias por deficiência de síntese, já que estão sendo consumidos ou lisados, apesar de que quando circulando, recebem proteção dos inibidores fisiológicos.
Por outro lado, não esquecer que o sangramento não depende, somente, dos níveis baixos dos fatores e das plaquetas; a plasmina em excesso, pela sua ação lítica, dificulta ou impede a formação do trombo hemostático e os produtos de degradação do fibrinogênio e da fibrina interferem na função plaquetária. Desse modo, lançar mão dos concentrados de plaqueta, do crioprecipitado que é rico em FVIII, fibrinogênio e Antitrombina III (AT-III), do concentrado de AT-III e do plasma fresco congelado que fornecerá diversos fatores da coagulação.


O concentrado de plaquetas deve ser infundido, apenas, quando o paciente estiver sangrando, quando as plaquetas estiverem abaixo de 50.000, no sangue, ou quando houver indicação de procedimentos invasivos. A quantidade a ser infundida é de uma bolsa de concentrado, obtida de cada doador, para cada 10 kg de peso. Cada bolsa infundida eleva as plaquetas no sangue em 10.000-12.000/mm3.
No caso de plaquetoferese, 1 bolsa de concentrado de plaquetas corresponde à quantidade de 6 bolsas de doadores diversos.


Já os concentrados de fatores da coagulação têm sido pouco indicados; por um lado porque repõem apenas alguns fatores e, por outro lado, porque podem conter traços de substâncias com ação tromboplástica, o que incrementaria a hipecoagulabilidade. Para repor diversos fatores devemos lançar mão do plasma fresco (6 unidades em 24 horas).
O plasma fresco congelado também pode ser infundido na quantidade de 16 mL/kg IV, para o adulto, quando a relação do TTPa (TTPa do doente/TTPa normal) for >1.5. Para a criança a dose é de 10-15 mL/kg. Essas quantidades aumentam os fatores da coagulação no sangue em cerca de 10-20%, e devem ser repetidas a cada 8 horas.


O crioprecipitado que contém 80-100 U de FVIII, 100-300 mg de fibrinogênio, fibronectina e fator von Willebrand é mais indicado para reposição de fibrinogênio. O que mais preocupa no seu emprego é a impossibilidade da inativação do HIV.
Como o fibrinogênio é um fator estável, ele é facilmente encontrado no plasma e no sangue total conservados. A diminuição do nível do fibrinogênio no sangue só preocupa quando fica inferior a 100 mg/dL.


O concentrado de AT-III tem sido empregado, mas faltam estudos científicos que comprovem sua utilidade. Teoricamente, como o nível de AT-III cai, freqüentemente, na CID, seu emprego seria útil para bloquear a hipercoagulabilidade, pela sua ação anticoagulante, direta, no mecanismo de coagulação e como cofator para a ação da heparina.
A dose indicada é de 100 U/kg IV durante 3 horas, seguida de infusão contínua de 100 U/kg/dia.


4 - Combate à hipercoagulabilidade e à fibrinólise.


O emprego de substâncias antifibrinolíticas deve ser feito com muito cuidado e em casos específicos. Isso porque, havendo deposição de fibrina nos vasos de pequeno calibre, o bloqueio da fibrinólise impedirá sua remoção; ainda mais que em determinados casos, como por exemplo nas septicemias, a atividade fibrinolítica está diminuída.
. Alguns trabalhos têm mostrado sua utilidade quando esse distúrbio é produzido pela leucemia promielocítica e pelas doenças malignas não hematológicas disseminadas.


O ácido aminocapróico é um antifibrinolítico muito usado e a dose recomendada é de 5-10 g lentamente na veia, seguida por 2-4 g/hora IV, sem exceder a 30 g/dia.


O ácido tranexâmico é um potente antiplasmínico não indicado nos trabalhos americanos. Temos usado esse produto na dose de 250-500 mg, lentamente na veia, a cada 6 horas.


Resumindo o exposto, o mecanismo fibrinolítico constitui uma defesa do organismo contra a hipecoagulabilidade e seu bloqueio pode trazer sérias conseqüências. Devemos, pois, usa-lo com precaução e certos de sua indicação quando sua exaltação estiver trazendo sérias conseqüências para o paciente.


A heparina é o medicamento mais usado para tentar bloquear a hipercoagulabilidade, entretanto, seu uso tem sido motivo de controvérsias por várias razões: os trabalhos não têm comprovado bons resultados nas CIDs agudas como acontece nas crônicas e, a dose ideal não foi determinada como nos processos trombóticos.


Na realidade, o êxito do tratamento, na maioria dos casos, é devido, principalmente, ao combate à causa e ao suporte ao doente do que propriamente ao uso do anticoagulante. Por outro lado, devido aos diversos graus de intensidade na ativação do mecanismo de coagulação pelas substâncias tromboplásticas, com a conseqüente geração de quantidades variáveis de trombina, fica difícil padronizar a dose de heparina.


Citamos algumas diferentes recomendações para o uso de heparina: 5-10 U/kg/hora IV (Galardy, P. J.); infusão venosa contínua de 20.000 a 30.000 U ao dia (Furlong, M. A.); 4-5 U/kg/hora IV em infusão contínua com ajuste da dose a cada 4 horas (Schmaier, A.H.).